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NOTÍCIAS

26/09/2018
Análises Clínicas
Excesso de exames ou cuidados com a saúde?
70% das decisões tomadas pelos profissionais de saúde estão baseadas nos resultados dos exames laboratoriais
Segundo a literatura médica, 70% das decisões tomadas pelos profissionais de saúde estão baseadas nos resultados dos exames laboratoriais, que fornecem informações que podem ser utilizadas para fins de diagnóstico e prognóstico, prevenção, grau de risco para determinadas doenças, definição de tratamentos e até mesmo, em alguns casos, evitar alguns que podem ser desnecessários.

Mas tanto médicos quanto pacientes precisam fazer uso consciente dos exames. Ao paciente, cabe a responsabilidade de retirar os exames realizados e apresentá-los ao médico dentro de um prazo de, no máximo, seis meses, ou sempre que for procurar a opinião de um segundo especialista, evitando assim que os mesmos exames sejam solicitados novamente. Ao médico, cabe fazer a solicitação dos exames necessários para a avaliação das condições de saúde e diagnóstico preciso.

Foi para abrir o debate sobre o tema que a Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial (SBPC/ML), com o apoio da Câmara Brasileira de Diagnóstico Laboratorial (CBDL), tem lançado diversas campanhas com o mote “Uso Consciente do Diagnóstico”. As campanhas têm como objetivo mostrar a importância do uso consciente dos exames laboratoriais e do diagnóstico precoce como ferramentas de rápido acesso a terapias eficazes e devem sempre preceder datas comemorativas relacionadas aos cuidados com a saúde.

Segundo o Dr. Carlos Aita, diretor de Comunicação e Marketing da SBPC/ML, uma pesquisa realizada em parceria com a Shift Consultoria, em 2017, apontou que não é grande o número de resultados de exames laboratoriais realizados e não retirados. “A pesquisa mostrou que apenas 5,4% dos exames não são acessados pelos pacientes. Foram amostrados 81 laboratórios de diferentes regiões do Brasil, responsáveis pela realização de mais de 93 milhões de exames no período de 1º de maio de 2016 a 1º de maio de 2017. Este número contraria o dado amplamente especulado de que 50% dos exames não são acessados, reforçando a ideia de que os exames realizados são necessários para o diagnóstico”, comenta.

O médico aponta ainda estudos que comprovam que, em longo prazo, o underuse (subutilização) dos exames gera mais custos aos sistemas de saúde. “A prevenção, a detecção precoce e o controle das principais doenças crônicas como diabetes, hipertensão arterial, dislipidemias, câncer de próstata, câncer do colo de útero, entre outras, resulta na redução do custo da assistência à saúde e garante uma excelente qualidade de vida às pessoas por um período prolongado de suas vidas.”

Recentemente, a SBPC/ML anunciou também a adesão ao programa Choosing Wisely Brasil, da  Fundação American Board of Internal Medicine (ABIM), que tem como objetivo destacar a importância do uso consciente dos exames laboratoriais e do diagnóstico precoce. Foi elaborada uma lista de recomendações com cinco itens – também chamadas de Top Five. Cada uma é acompanhada da justificativa e, quando é o caso, das referências em que foi baseada (veja a lista abaixo).

Para Luiz Fernando Barcelos, presidente da Sociedade Brasileira de Análises Clínicas (SBAC), vive-se hoje uma situação tanto de excesso de pedidos de exames laboratoriais quanto o inverso, de falta de solicitação de exames em algumas situações. “No meu entendimento, a solicitação excessiva de exames ocorre, na maioria das vezes, devido à ineficiência do sistema público de saúde no Brasil. Os médicos não têm os seus clientes fidelizados, ou seja, não existe certeza de que o cliente voltará a consultar com o mesmo médico e muito menos quando. Praticamente, todas as consultas se caracterizam como primeira consulta. Sendo assim, há uma tendência de solicitar um número maior de exames objetivando mais proteção ao cliente e segurança ao profissional. Quando o cliente consegue marcar outra consulta, esta ocorrerá, provavelmente, com outro profissional, que na maioria das vezes não terá acesso ao prontuário deste cliente.”

Barcelos comenta que a SBAC procura ressaltar as qualidades e limitações tecnológicas dos exames buscando informar sobre seu uso adequado. “Os Congressos Brasileiros de Análises Clínicas realizados pela SBAC têm sido o ambiente mais eficiente para abordar este assunto”, diz ele.

Exame mais solicitados

Em geral, os exames mais solicitados são o hemograma, que é útil em uma grande quantidade de situações médicas diferentes; EAS (elementos e sedimentos anormais); glicemia; e colesterol, que estão relacionados ao diabetes e doenças cardiovasculares. Mas depende da incidência e prevalência de doenças em cada região brasileira. Segundo Guilherme Ferreira de Oliveira, diretor adjunto administrativo de Expansão do Grupo Sabin, entram nessa lista, ainda, a dosagem de creatina e ureia, realizada para avaliar o funcionamento dos rins, e o exame de dosagem dos hormônios da tireoide, uma vez que as doenças da tireoide são frequentes na população mundial.

Segundo o Dr. Aita, nos últimos tempos também tem sido observada uma tendência no aumento de exames preventivos para avaliar o estado de saúde do paciente e exames relacionados à medicina personalizada, que contribuem para decisões mais efetivas e redução de gastos nos sistemas de saúde. “Há também exames laboratoriais realizados para controle de doenças infecciosas e crônico-degenerativas.” Oliveira, do Sabin, lembra o fato de que há, no mundo todo, um aumento nas taxas de envelhecimento populacional e um avanço da cultura da prevenção, assim como o incremento do acesso da população aos exames de laboratório. Atualmente, uma ampla gama de exames está disponível mesmo em pequenas cidades.

Mas diz ele, ainda, que é hora de o setor discutir melhorias em relação à realização dos exames laboratoriais. “Como financiar adequadamente a saúde das populações é um desafio que preocupa líderes do mundo todo. Mesmo nos países mais ricos não existe disponibilidade de recursos financeiros para oferecer saúde de qualidade para toda a população. Então, é muito importante usar os recursos com eficiência. Por outro lado, vale a pena lembrar que os gastos com exames laboratoriais representam apenas 1,4% (Alemanha) e 2,3% (Estados Unidos) dos gastos totais do sistema de saúde. Cito estes dois exemplos porque são países que possuem dados públicos e confiáveis sobre este tema. Portanto é importante discutir a utilização adequada de todo o sistema de saúde.”

Educação e conscientização de médicos e pacientes

As causas do uso ineficiente de exames são multifatoriais. Passam pela formação e educação dos médicos; conscientização dos pacientes; qualidade da consulta médica (inclui tempo e remuneração); melhoraria do modelo de remuneração dos prestadores, focando no impacto na saúde do cliente e não na quantidade de procedimentos realizados; entre outras. “Também é importante considerar que existe a subutilização dos exames. Em dezembro de 2017, no Dia Mundial de Combate à AIDS, o Ministério da Saúde anunciou que o Brasil tem 136 mil pessoas com HIV que desconhecem a própria condição, e a Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) publicou que mais de 14 milhões de brasileiros convivem com o diabetes e estima que metade dessas pessoas não sabe que tem a doença. Ambos os casos seriam resolvidos com a realização, nas pessoas certas, de exames laboratoriais. Então devemos concluir que a questão não se limita a fazer menos exames, e sim realizar apenas exames bem indicados que repercutam positivamente na saúde dos pacientes”, opina Oliveira.

A responsabilidade de educar os pacientes sobre a utilização correta dos exames laboratoriais, na opinião do Dr. Aita, é de todos os atores envolvidos no setor: médicos, entidades e laboratórios. Ele conta que a SBPC/ML há oito anos administra o Lab Tests Online BR (LTO). “O site é uma iniciativa da American Association for Clinical Chemistry (AACC) e tem o objetivo de informar e prover conhecimento gratuito para a população sobre os exames laboratoriais prescritos e as doenças relacionadas. Em 2015, a plataforma alcançou a marca de 1,5 milhão de visitantes e 2,5 milhões de acessos, mostrando-se importante fonte de consulta para a população.”

Na opinião de Oliveira, do Sabin, os pacientes precisam se conscientizar de que não é a quantidade de exames realizados que garantirá o melhor cuidado com a saúde. “O médico decidirá quais exames são necessários e a periodicidade com que devem ser realizados. Mas observo que este tema tem merecido atenção da mídia especializada e leiga, e o acesso à informação correta é o melhor caminho para educar a população. Os sites dos laboratórios brasileiros costumam ter muitas orientações para os clientes. Particularmente, quanto à retirada dos exames, os melhores laboratórios entregam protocolos escritos orientando sobre a data a partir da qual o cliente pode acessar seus resultados, além de oferecer múltiplas formas de o cliente e seu médico acessarem os resultados dos exames: impressos, on-line e por meio de aplicativos.”

Barcelos, da SBAC, avalia que, como tanto no sistema público quanto na maioria dos planos de saúde não há a participação do cliente no pagamento dos exames, ocorre uma maior facilidade na busca dos resultados, e ressalta que deve-se levar em consideração também a questão cultural de que médico bom é aquele que solicita muitos exames e prescreve muitos remédios.

No Grupo Fleury, que também tem entre seu maior número de exames aqueles relacionados à atenção primária à saúde, algumas ações são tomadas para conscientizar os profissionais sobre o uso racional dos exames laboratoriais e para garantir a segurança do paciente. Dra. Daniella Kerbauy, diretora médica, conta que o laboratório também faz parte do programa Choosing Wisely Brasil e que as equipes têm atuado junto aos médicos e pacientes para orientá-los.

“Procuramos nos aproximar dos médicos por meio de encontros presenciais e da entrega de materiais educativos que têm como objetivo focar a melhor forma de abordagem diagnóstica. Um diagnóstico apropriado e assertivo passa pela boa anamnese. Sendo assim, procuramos fornecer orientação sobre a melhor forma de investigar uma patologia”, diz ela.

Além disso, o Grupo Fleury conta com uma equipe de especialistas clínicos que estão atentos a qualquer exame que apresente como resultado uma alteração relevante para que, nesse caso, entrem em contato com o médico solicitante para discutir o melhor caminho diagnóstico e de tratamento. “Dessa maneira, garantimos a segurança e a interpretação correta do pedido médico.”

Dra. Daniella conta que a cada nova solicitação de exame para determinado paciente, o laboratório verifica se há exames anteriores. “Se houver, entramos em contato com o médico e o comunicamos para que ele verifique se há necessidade de repetir o procedimento.”

E para evitar a realização desnecessária de um mesmo exame, o paciente pode liberar seus resultados para os médicos que fazem o acompanhamento da sua saúde. “Assim, agregamos maior valor à cadeia, evitando desperdícios.”

Segundo a SBPC/ML, algumas soluções para evitar a realização desnecessária de exames já estão descritas, como a restrição ao uso de requisições que estimulam a utilização de exames sem critério através da implantação da solicitação computadorizada de exames; a eliminação de exames obsoletos; a instituição de algoritmos que orientem a sequência lógica de exames a serem utilizados e os preparos pré-analíticos necessários; a aproximação dos médicos solicitantes com os médicos patologistas clínicos, atuando estes últimos como consultores e especialistas na correlação clínico-laboratorial dos resultados; o uso de protocolos que definem intervalos mínimos e condições em que os exames laboratoriais devem ser solicitados, baseados na clínica do paciente, no cenário da assistência à saúde e, principalmente, na probabilidade diagnóstica pré-teste do exame laboratorial solicitado; os sistemas de decisão clínica; a introdução da disciplina de patologia clínica/medicina laboratorial no currículo do curso de graduação médica, entre outras.

As cinco recomendações elaboradas pela Choosing Wisely Brasil:

1) Não realize triagem para a deficiência de 25-OH-Vitamina D na população geral
A deficiência de vitamina D é comum em diversas populações, particularmente durante os meses de inverno, com exposição solar limitada. A suplementação de vitamina D e a exposição solar são suficientes para a correção da hipovitaminose D na maioria dos indivíduos saudáveis. O exame é indicado aos pacientes com maior risco para deficiência da vitamina, como idosos, gestantes, lactantes, pacientes com raquitismo/osteomalacia, osteoporose, pacientes com história de quedas e fraturas, causas secundárias de osteoporose (doenças e medicações), hiperparatiroidismo, doenças inflamatórias, doenças autoimunes, doença renal crônica e síndromes de má-absorção (clínicas ou pós-cirúrgicas).

2) Não realize exames moleculares para pesquisa de HPV de baixo risco tumoral
Não há indicação clínica para a pesquisa de HPV de baixo risco (subtipos de HPV que induzem à formação das verrugas genitais ou alterações celulares de baixo risco no colo do útero), pois a infecção por estes subtipos de HPV não está associada à progressão de doença tumoral e não existe uma terapia específica para esta condição de HPV. As diretrizes indicam a utilização da pesquisa molecular do HPV em pacientes com resultado da colpocitologia oncótica (Papanicolaou) alterado ou em outras indicações clínicas específicas. A presença de subtipos de HPV de alto risco exige uma  investigação minuciosa  (por exemplo, colposcopia e biópsia).

3) Não realize exame de VHS (velocidade de hemossedimentação) para caracterização de um processo inflamatório em pacientes ainda sem um diagnóstico definido. Solicite uma  proteína C-reativa (PCR) para detecção de inflamação aguda
A PCR apresenta maior sensibilidade e reflete especificamente a fase aguda da inflamação quando comparada ao VHS. A PCR irá se elevar nas primeiras 24 horas da evolução da doença, enquanto a VHS poderá estar normal. Se o fator causal do processo inflamatório for debelado, a PCR retornará ao normal dentro de um dia, enquanto a VHS permanecerá elevada por vários dias até que o excesso de fibrinogênio seja removido do soro.

4) Não utilize o exame para dosagem de mioglobina ou CK-MB no diagnóstico de infarto agudo do miocárdio (IAM). Ao invés disso, use troponina I ou T
Ao contrário da CK-MB e da mioglobina, a elevação da troponina I ou T é específica para a lesão cardíaca. Após a necrose do músculo cardíaco, a troponina é liberada na circulação antes da CK-MB e até antes que a mioglobina. Aproximadamente 30% dos pacientes com queixa de desconforto torácico em repouso e CK-MB normal serão diagnosticados com IAM quando avaliados pela dosagem das troponinas. Uma única dosagem de troponina pode estimar a área cardíaca acometida e o nível de  gravidade do IAM. A extensa literatura fornece embasamento científico para uso exclusivo da troponina como teste laboratorial no diagnóstico do IAM, em detrimento do CK-MB e outros marcadores.

5) Não realize exame genético da APOE como um teste preditivo para a doença de Alzheimer
APOE é um gene relacionado à suscetibilidade para a doença de Alzheimer de início tardio, sendo esta patologia a causa mais comum da demência. A presença isolada de um alelo ε4 não é necessária nem suficiente para o desenvolvimento da doença. O risco relativo conferido pelo alelo ε4 pode ser confundido na presença de outros alelos de risco, sexo, ambiente e, possivelmente,  etnia. A genotipagem da APOE para predição de risco de doença de Alzheimer tem utilidade clínica limitada e baixo valor preditivo.
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